| 1 | Amputacja kończyny na poziomie barku (wyłuszczenie), ramienia, podudzia, przedramienia, stępu, ręki | TAK | 3000 |
| 2 | Amputacja kończyny na poziomie palców ręki, stopy (również palców dodatkowych) | TAK | 1200 |
| 3 | Biopsja narządowa otwarta ogniska patologicznego z pełną diagnostyką | TAK | 1500 |
| 4 | Biopsja tkanki kostnej - przezskórna | TAK | 350 |
| 5 | Blokada dostawowa | TAK | 40 |
| 6 | Chirurgiczne opracowanie rozległych, głębokich ran | TAK | 600 |
| 7 | Dyskwalifikacja z planowego zabiegu operacyjnego nie wymagająca badań specjalistycznych | TAK | 200 |
| 8 | Endoprotezoplastyka pierwotna całkowita bezcementowa biodra/kolana z kosztem endoprotezy | TAK | 12000 |
| 9 | Endoprotezoplastyka pierwotna całkowita cementowa biodra/kolana z kosztem endoprotezy | TAK | 10000 |
| 10 | Endoprotezoplastyka pierwotna połowiczna biodra z kosztem endoprotezy (Moor) | TAK | 5000 |
| 11 | Infekcje przewlekłe, pooperacyjne, wtórne w obrębie tkanki kostnej - leczenie operacyjne | TAK | 10000 |
| 12 | Infekcje w tkankach miękkich pierwotne, wtórne - leczenie opracyjne | TAK | 2400 |
| 13 | Koszt jednego osobodnia w przypadku, gdy u pacjenta nie przeprowadzano zabiegu chirurgicznego lub żadnej z procedur | TAK | 350 |
| 14 | Nastawienie złamania/zwichnięcia (zamknięte udo, ramię, przedramię, ręka, stopa) wymagające hospitalizacji | TAK | 1200 |
| 15 | Neuroliza nerwu w obrębie kończyn | TAK | 1500 |
| 16 | Opatrunek gipsowy | TAK | 80 |
| 17 | Operacyjna - pierwotna korekcja, rekonstrukcja, usztywnienie, wycięcie patologii (z badaniami histopatologicznymi) w obrębie kości podudzia, stopy | TAK | 4000 |
| 18 | Operacyjna rekonstrukcja śródstawowa (powierzchni stawowej) w obrębie końców stawowych kolana | TAK | 4000 |
| 19 | Operacyjna rekonstrukcja, usztywnienie, wycięcie patologii (z badaniami histopatologicznymi) w obrębie kości obręczy barkowej, ramienia, łokcia | TAK | 3500 |
| 20 | Operacyjne zabiegi: tenotomia, wydłużenie ścięgna, nacięcie torebki stawowej, uwolnienie przykurczu, redresja stawu, zabiegu na mięśniach - rozścięgna | TAK | 1600 |
| 21 | Porada lek. ortopedy | TAK | 50 |
| 22 | Porada ortopedyczna w Ambulatorium SOR | TAK | 100 |
| 23 | Potłuczenia ogólne | TAK | 800 |
| 24 | Punkcja diagnostyczno-terapeutyczna | TAK | 150 |
| 25 | Rewizja operacyjna kikuta po amputacji | TAK | 2000 |
| 26 | Unieruchomienie gipsowe złamania prostego w zależności od jego wielkości | TAK | 50-150 |
| 27 | Usunięcie podskórne położonego materiału zespalającego | TAK | 1500 |
| 28 | Wizyta domowa lekarza specjalisty | NIE | 95 |
| 29 | Wycięcie pojedynczych ganglionów z niezbędną diagnostyką (w tym badania histopatologiczne) | TAK | 200 |
| 30 | Wycięcie rozległych lub mnogich ganglionów, torbieli (w tym badania histopatologiczne) | TAK | 600 |
| 31 | Wymiana opatrunku gipsowego na aparat ortopedyczny, usunięcie zespolenia zewnętrznego, korekcja osi kończyny, usunięcie przezskórne wprowadzonych grot | TAK | 500 |
| 32 | Zaopatrzenie chirurgiczne ran w znieczuleniu miejscowym | TAK | 200 |
| 33 | Zaopatrzenie ran powierzchownych w ambulatorium | TAK | 50 |
| 34 | Zapalenie kości/stawu pierwotnie w obrębie obręczy barkowej, kończyny górnej - leczenie operacyjne | TAK | 4000 |
| 35 | Zapalenie kości/stawu pierwotnie w obrębie obręczy biodrowej, uda, kolana - leczenie operacyjne | TAK | 5000 |
| 36 | Zdjęcie gipsu | TAK | 50 |
| 37 | Zespoł bólowy kręgosłupa, diagnostyka specjalistyczna łącznie z leczeniem zachowawczym | TAK | 1500 |
| 38 | Złamanie i/lub zwichnięcie w obrębie kończyny dolnej, izolowane urazowe zwichnięcie w stawie biodrowym - leczenie operacyjne | TAK | 4500 |
| 39 | Złamanie i/lub zwichnięcie w obrębie obręczy barkowej, kończyny górnej - leczenie operacyjne | TAK | 2500 |
| 40 | Złamanie i/lub zwichnięcie w obrębie obręczy kończyny dolnej - leczenie operacyjne z użyciem gwoździa ryglowanego, zespolenia dynamicznego stabilizato | TAK | 4500 |
| 41 | Złamanie miednicy - leczenie zachowawcze | TAK | 1200 |
|